שאלון לחברי קבוצה

שלום רב,

במסגרת הסדר פשרה בתובענה הייצוגית ת"צ 33104-06-20 בוגומולני נ' מועצה דתית באר שבע ואח' - נבקשכם למלא פרטים לצורך ביצוע השבת סכום ה"יסוד למצבה" ששולם.

זכאים להשבה כל מי ששילם בתקופה שתחילתה ביום 14.6.2018 (24 חודשים קודם למועד הגשת התובענה הייצוגית) וסיומה ביום אישור התובענה הייצוגית יום 23.8.2022, ובכפוף להוראות הסדר הפשרה.

הזכות להחזר לא תחול על מי ששילם תשלום בגין יסוד למצבה עבור חלקת קבר שנרכשה בחייו של הנפטר.

נא למלא פרטים מדוייקים.

לשון הפנייה במסמך זה ננקטת מטעמי נוחות בלבד, והיא מתייחסת לכל המגדרים.

אני מצהיר/ה בזאת כי שילמתי בעת תיאום מועד הקבורה של יקירי או בסמוך לכך סכום כסף בסך של 500 ₪ או 600 ₪ עבור "יסוד למצבה" המכונה גם "יסוד בטון".

אני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שמילאתי בטופס נכונים.

ככל שאקבל החזר כספי מהמועצה הדתית באר שבע, ויתברר בדיעבד כי אינני זכאי/ת להחזר, אני מתחייב/ת להשיב כספים אלה לאלתר ולשפות את המועצה הדתית באר שבע בגין כל נזק שייגרם לה עקב כך.