בס"ד, יפוי כח ניסן תשפ''ה אני הח"מ מייפה את כח הרבנות והמועצה הדתית באר שבע או באי כוחה , למכור את כל החמץ שיש לי בכל מקום שהוא, הן החמץ שברשותי והן החמץ שאינו ברשותי, הן החמץ בעין והן תערובת חמץ, והנני יודע כי מכירה זו הינה גמורה עפ"י חוקי התורה וחוקי המדינה , וגמרתי בליבי למכור חמץ זה כדת תורתינו הקדושה. הערה: כמו כן אני מתחייב בזה כי אם אטען כל טענה שהיא לגבי תקיפות המכירה או בטענה כי לא גמרתי בלבי לקבל עלי מכירה זו אלא למראית עין או לצרכים דתיים בלבד, בנוסף להיותה בלתי תקפה ובלתי קבילה , אתחייב לשלם על כך קנס בסך של מאה אלף ₪, והנני מצהיר בזה כי חתימתי למטה, על הרשאה זו תהיה כדין חתימה על שטר בוררות לכל דבר כאשר הבורר הוא בית הדין הרבני באר שבע. שם העסק: כתובת העסק: שם בעל העסק: ת.ז בעל העסק: שם בא כוחו: וע"ז באתי עה"ח :{תאריך} חתימת מייפה הכח : (בעל העסק ) נקה שלח